دستورالعمل‌های رسمی کرونا

دستورالعمل نحوه مراقبت و تشخیص کرونا در مراکز جامع سلامت منتخب: نسخه اول ۱۱ فروردین ۹۹ (بخش اول)

بخش اول خدمات تشخیص – درمان سرپایی

فلوچارت تشخیص ، مراقبت و درمان

کلیه افرادی که با علایم گلو درد، سرفه خشک، با یا بدون تب یا تنگی نفس به مراکز جامع سلامت، مراجعه می کنند و یا ازطریق سامانه های پیگیری ارجاع شده اند ؛ باید از نظر علائم تنفسی مورد ارزیابی قرار گیرند. بیماری ممکن است در مراحل اولیه عفونت بدون تب باشد و فقط با سایر علائم تنفسی تظاهر کند. تب بسیار بالا عموما علامت شایعی نیست. در گزارشات دریافتی از پزشکان از سراسر کشور , علائم لرز (حتی لرز تکان دهنده) و از دست دادن بویایی در ابتدای بیماری و خصوصا خستگی/کوفتگی مفرط شایع بوده است.

گروه اول-نیازمند ارجاع به بیمارستان

درصورت وجود تنگی تنفس و یا سطح اشباع اکسیژن کمتر از ۹۳ % یا ۳۰>RR باید فرد به یکی از مراکز تخصصی منتخب (* اسامی و آدرس این مراکز توسط معاونت بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی اعلام می شود) ارجاع شوند. توجه کنید تنگی نفس و هیپوکسمی می تواند بیانگر احتمال پنومونی شدید (SARI) باشد. اگر تنگی نفس و هیپوکسمی (%۹۳<SpO2) مشاهده شود، نیاز به تجویز اکسیژن و اقدامات ایزوالسیون متناسب دارد و فرد باید سریعا ًبه مراکز بیمارستانی منتخب ارجاع شود و پس از ارزیابی بیشتردر مراکز بیمارستانی، درخصوص نیاز به بستری وی تصمیم گیری شود.
قبل از ارجاع ، مطابق دستورالعمل نمونه گیری (فصل دوم این مجموعه) از فرد نمونه جهت ازمایش ۱۹-COVID اخذ می شود .
نتیجه ارجاع پیگیری می شود :

۱ .اگر فرد بستری شده است ، رابط سلامت در بیمارستان تا زمان ترخیص بیمار اطلاعات را در سامانه سیب ثبت کرده و فرد را پیگیری می کند .
۲ .اگر فرد بستری نشده است ، تا زمان تعیین پاسخ نتیجه مطابق دستوالعمل گروه دوم یا سوم در خانه ایزوله خواهد بود و پس از تعیین پاسخ آزمایش :

a .اگر نتیجه منفی بود برای فرد شرح داده می شود این به معنی عدم ابتلا به ۱۹-COVID نیست و لازم است کلیه توصیه های مراقبت و درمان و جدا سازی در منزل را عایت کند .
b .اگر نتیجه مثبت بود ، درصورتی که فرد در این فاصله دچار تشدید عالیم نشده است باید به نقاهتگاه اعزام شود و اگر دچار تشدید علایم شده است مطابق پروتکل مجددا به بیمارستان ارجاع می شود . ( دستورالعمل نحوه اعزام فرد به نقاهتگاه )

گروه دوم افراد پرخطر درمان سرپایی

دو گروه زیر بعنوان افرادی که در معرض ابتلا به بیماری ۱۹ COVID عارضه دار قرار دارند، در نظر گرفته شده است،

گروه الف- بیماران با نقص ایمنی:
  • تحت درمان با کورتیکواستروئید (بیش از ۱۲.۵mg/d پردنیزولون بیش از دو هفته)
  • شیمی درمانی
  • بدخیمی ها
  • پیوند اعضاء
  • مبتلایان به HIV
گروه ب- بیماران با بیماری زمینه ای:
  • بیماری قلبی – عروقی
  • فشارخون
  • دیابت
  • بیماری های تنفسی زمینه ای
  • BMI> 40

اگر فرد تنگی نفس نداشته باشد، درصورتی که تب داشته (T≥۳۷,۸c)* و جز گروه پرخطر الف یا ب باشد الزم است:

۱ .مطابق دستورالعمل نمونه گیری (فصل دوم این مجموعه) از فرد نمونه جهت آزمایش ۱۹-COVID اخذ می شود .
۲ .اگرفرد علامتدار تنگی نفس نداشته و تب (T≥۳۷,۸c) داشته و جز گروه پرخطر الف باشد CT Scan ریوی (HRCT) برای وی انجام شود و برای بیماران گروه پرخطر گروه ب با تب (CXR(T≥۳۷,۸c گرافی قفسه صدری انجام شود. یافته ها در CT Scan شامل پیشرفت سریع از انفیلتراسیون Patchy منتشر دوطرفه به ground glass می باشد. در صورت عدم دسترسی به CT Scan میتوان از CXR (گرافی قفسه صدری) استفاده نمود. انفیلتراسیون یک یا دوطرفه ریه ها ممکن است در گرافی دیده شود. با داشتن هر کدام از علائم رادیولوژیک یاد شده فرد باید به مراکز بیمارستانی منتخب ارجاع شود.

*با توجه به اینکه در افراد با نقص ایمنی تب می تواند علامت شایعی نباشد ، در صورت عدم مشاهده تب ، بر اساس وضعیت عمومی بیمار پزشک می تواند تصویر برداری را مطابق فلوچارت “بیماران تب دار” انجام دهد. در این بین بیماران پیوند ، مبتلا به سرطان ، نقص ایمنی پیشرفته به توجه بیشتری نیاز دارند و اگر امکان سی تی اسکن سرپایی وجود ندارد برای ارزیابی بیشتر باید به بیمارستان متنخب ارجاع شوند.

برای بیماران پرخطر تب دار با گرافی قفسه صدری /CT Scan نرمال،(یا در شرایطی که دسترسی به تصویر برداری ریوی وجود ندارد)، مراقبت و جداسازی در منزل به همراه تجویز رژیم داروی کلروکین توصیه می شود. بر حسب تشخیص بالینی ممکن است آنتی بیوتیک نیز برای فرد تجویز شود. اصول جدا سازی در منزل، نحوه مصرف دارو، علائم هشدار دهنده مهم به بیمار/همراه باید توضیح داده شود.

اصوال درمان مبتلایان در منزل و موارد سرپایی بصورت درمان تسکینی و عالمتی بوده و درمان اختصاصی دیگری نیاز نیست. اما در این گروه(صرفا در افراد پر خطر) تجویز دارویی کلروکین پیشنهاد می شود.

رژیم داروئی برای افراد پر خطر

درمان دارویی در بیماران سرپایی فقط در افراد پرخطر:
هیدروکسی کلروکین/کلروکین فسفات

هیدروکسی کلروکین سولفات ۲۰۰ میلی گرم یا کلروکین فسفات ۲۵۰ میلی گرم (معادل ۱۵۰ میلی گرم مقدار پایه) روز اول هر ۱۲ ساعت ۲ قرص و در ادامه هر ۱۲ ساعت یک قرص بمدت حداقل ۵ روز بر اساس شرایط بالینی بیمار )در صورت عدم بهبود عالیم اولیه( کلروکین ممکن است حداکثر تا ۱۰ روز ادامه یابد.

*به دلیل تداخلات داروئی کلروکین ؛ لازم است قبل از تجویز این دارو ، تداخلات کلیه داروهای مصرفی بیمار/داروهای تجویزی دیگر بررسی شود. به عنوان مثال تجویز کلروکین با فلوروکینولونها بخصوص لوفلوکساسین خطر آریتمی را افزایش می دهد.

به دریافت سایر داروها که این عارضه را تشدید می کنند همانند متادون، اندانسترون، متوکلوپرامید، کوئتیاپین ،دیگوگسین، آمیودارون، کلاریترومایسین، آزیترومایسین، هیدروکلروتیازید، هپارین و … دقت شود.و درصورتی که قطع این داروها امکان پذیر نیست حتما از نظر متخصص برای رژیم درمانی استفاده شود.

*در افراد دارای G6PD ، سابقه حساسیت به دارو، مبتلایان به صرع منع مصرف دارد و نباید تجویز شود و بیمارانی که امکان تجویز کلروکین ندارند به بیمارستان ارجاع شوند .

از آنجا که افرادی که تحت درمان سرپایی قرار می گیرند جز گروه هایی هستند که ممکن است دچار عوارض شدید شوند ، لذا باید به صورت روزانه و تلفنی توسط مراقبین سلامت پیگیری شوند و در صورت بروز هر کدام از علایم زیر سریعاً بیمار را به مراکز بیمارستانی منتخب ارجاع دهد:

۱ .تنگی نفس و تنفس دشوار
۲ .علائم کاهش سطح هوشیاری

در صورت وجود علایم زیر به پزشک مرکز جامع سلامت ارجاع شود و پزشک برای ارجاع به بیمارستان های مرجع یا ادامه درمان و یا افزودن درمان های حمایتی تصمیم بگیرد :

۳ .تشدید سرفه ، ایجاد سرفه خلط دار
۴ .عدم قطع تب بعداز ۵ روز از درمان

این علایم به صورت روزانه و فعال طی تماس تلفنی از بیمار سوال می شود و در فرم پیگیری مربوطه ثبت می شود. پیگیری فعال تلفنی تا ۵ روز اول دریافت دارو بصورت روزانه بوده و آخرین پیگیری بیمار در روز چهاردهم از زمان ثبت در سامانه سیب صورت خواهد گرفت.

پیگیری پاسخ آزمایش توسط مراقب سلامت انجام می شود و پس از تعیین پاسخ آزمایش :

a .اگر نتیجه منفی بود برای فرد شرح داده می شود این به معنی عدم ابتلا به ۱۹-COVID نیست و لازم است کلیه توصیه های مراقبت و درمان و جدا سازی در منزل ادامه پیدا کند .
b .اگر نتیجه مثبت بود ، درصورتی که فرد در این فاصله دچار تشدید علایم نشده است باید به نقاهتگاه اعزام شود و اگر دچار تشدید عالیم شده است مطابق پروتکل مجددا به بیمارستان ارجاع می شود . ( دستورالعمل نحوه اعزام فرد به نقاهتگاه )

توجه کنید :
کلیه بیمارانی که توسط پزشکان بخش خصوصی و یا پزشکان کلینیک ویژه منتخب برای دریافت داروی درمان سرپایی به مرکز جامع خدمات ۱۶ یا ۲۴ ساعته نیز مراجعه می کنند مشمول اخذ نمونه و پیگیری مطابق دستورالعمل فوق هستند .

گروه سوم –کم علامت و مراقبت در منزل

بیماران بدون تنگی نفس که تب ندارند و یا تب داشته اما جز گروه در معرض خطر نیستند، مراقبت و جداسازی در منزل توصیه می شود . بر حسب تشخیص بالینی پزشک ممکن است آنتی بیوتیک برای فرد تجویز شود. با توجه به آمار جهانی نزدیک به ۸۰ %موارد مبتالیان نیاز به بستری نخواهند داشت. از این رو برای اغلب بیماران لازم است مراقبت های درمانی علامتی و تسکینی در منزل انجام شود. از آنجایی که درمان اختصاصی ثابت شده در مورد این بیماری وجود ندارد, استفاده از رژیم دارویی پیشنهادی برای بیماران سرپایی که جزو گروه پر خطر محسوب نمی شوند, توصیه نمی شود و مراقبت های معمول کافی است که شامل:

  • درمان علامتی
  • استراحت, تغذیه مناسب, مایعات کافی,
  • تاکید برجداسازی

خواهد بود. بیمار باید از علائم خطر اطلاع داشته باشد تا در صورت بروز علائم:

  • تنگی نفس/تنفس دشوار
  • تشدید سرفه ها یا بروز سرفه های خلط دار
  • عدم قطع تب پس از ۵ روز از شروع بیماری
  • کاهش سطح هشیاری

به مراکز خدمات جامع سلامت مراجعه کند.

*کلیه موارد مشکوک سرپایی تا ۱۴ روز پس از بهبود علایم نیاز به جدا سازی دارند .

*افراد گروه سوم (که تنگی نفس نداشته و جز گروه های پرخطر نیست) نیازی به نمونه گیری ندارند ، اما در صورتی که فرد شرایط جداسازی در منزل را نداشته و تمایل به رفتن به نقاهتگاه را دارد باید حتما از وی نمونه اخذ شده و تنها در صورت مثبت بودن می تواند به نقاهتگاه اعزام شود .

الگوریتم بیماریابی افرادی که با علائم تنفسی به مراکز خدمات جامع سلامت منتخب ( ۱۶ یا ۲۴) ساعته مراجعه می کنند.

نکات کلیدی تجویز و پایش درمان
  • در انتخاب کلروکین از کلروکین فسفات و یا هیدروکسی کلروکین سولفات می توان استفاده نمود.
  • تجویز آنتی بیوتیک با توجه به نظر پزشک معالج و در نظر گرفتن مقاومت دارویی منطقه و بررسی آزمایشگاهی کشت ها باید باشد
  • خاطر نشان می شود که مصرف کورتیکواستروئید در عفونت های وایرال تنفسی هرگز در قدم اول و به شکل سرپایی توصیه نمی شود.
  • تاکید بر تغذیه سالم و استراحت کافی ضروری است .
  • بطور کلی هیچکدام از مکمل ها شامل ویتامین سی، زینک، سلنیوم، ویتامین دی، ویتامین آ، اکیناسه، کورکومین، زنجبیل، جین سینگ و … بصورت اختصاصی نقشی در پیشگیری از ابتال به کورونا ویروس جدید ندارند. ولی بطور مشخص کمبود پروتئین، ویتامین دی، ویتامین سی، ویتامین آ و سلنیوم در ناتوان کردن سیستم ایمنی برای مقابله با هر عفونتی دخیل هستند. پس توصیه به مصرف این مکمل ها تنها در افراد با کمبود ریز مغذی ها توصیه می شود. همواره باید مراقب اثرات سوء مصرف بیش از اندازه این مکمل ها باشیم. اغلب افراد با تغذیه سالم نیاز به مکمل ندارند
  • حتی بیماران بدحال اغلب نیاز به تجویز آنتی بیوتیک ندارند. غیر از بحث تداخالت و عوارض، نگران شیوع عفونتهای مقاوم بعد از اپیدمی ها باشیم.
  • قرص هیدروکسی کلروکین همراه غذا تجویز شود. قرص دارای پوشش نازک (FC) است. توصیه شده قرص دارای پوشش شکسته یا خورد نشود.
  • استفاده از فلوروکینولونها بخصوص لوفلوکساسین خطر آریتمی را افزایش می دهد. از تجویز همزمان اجتناب کنید .
درمان حمایتی در شکایت های شایع

در مصرف داروها ممکن است عوارض زیر ایجاد شود که توجه به آنها بسیار ضروری می باشد.

تهوع و استفراغ

برخی از بیماران دچار تهوع و با شیوع کمتر استفراغ می شوند. اقدامات پیشگیری کننده که می تواند کمک کننده باشد به قرار زیر است:

  • تجویز دارو بعد غذا و یا با معده پر
  • تجویز ۵ تا ۱۰ میلی لیتر شربت دیفن هیدرامین یا یک قرص دیمن هیدرینات نیم ساعت قبل از مصرف داروها
  • عدم تجویز اندانسترون یا متوکلوپرامید در این بیماران
سردرد و میالژی
  • در صورت نیاز به تجویز ضد درد یا جایگزینی اپیوئید مورد استفاده بیماران
  • در صورتی که بیمار شربت اوپیوم مصرف می کند منعی برای ادامه اپیوم نیست.
  • از تجویز متادون حتی االمکان اجتناب شود ( خطر QT prolongation و آریتمی)
  • در بیماران نیازمند تجویز هر دارویی که بالقوه خطر آریتمی را افزایش می دهد, پایش قلبی-عروقی و نوار قلبی توصیه می شود.
  • در صورت نیاز به تجویز NSAIDs داروی ارجح ناپروکسن ۲۵۰ تا ۵۰۰ میلی گرم هر ۱۲ ساعت است .
  • منعی برای تجویز استامینوفن کدئین وجود ندارد .
  • به علت مشکالت تنفسی در این بیماران توصیه به تجویز حداقل مخدر در این بیماران می شود (حداقل دوز و حداقل دوره در صورت نیاز ضروری)
اضطراب و بی قراری
  • در صورت نیاز به تجویز آرام بخش حتی الامقدور از تجویز هالوپریدول و کوئتیاپین در این بیماران اجتناب شود. به عنوان آرام بخش می توان از شربت دیفن هیدرامین ۱۰ میلی لیتر خوراکی, سه بار در روز و یا قرص کلردیازپوکسید ۵ تا ۱۰ میلی گرم دو تا سه بار در روز استفاده نمود.
اصول جداسازی در منزل

۱.بیمار در یک اتاق تنها دارای تهویه مناسب قرار داده شود (در و پنجره های اتاق قابل باز شدن باشد).
۲ .جابجایی و حرکت بیمار محدود شود و حتی الامکان فضاهای مشترک (آشپزخانه، حمام، توالت و…) دارای تهویه مناسب بوده و پنجره ها جهت گردش هوا باز شوند.
۳ .حتی المقدور سایر افراد خانواده در یک اتاق مجزا باشند. در صورتی که این شرایط امکان پذیر نباشد، بیمار بایستی حداقل یک متر از فرد بیمار فاصله داشته باشد.
۴ .تعداد مراقبین از بیمار به حداقل رسانده شود (حتی الامکان یک نفر که دارای وضعیت سلامت مطلوب بوده و دارای ضعف سیستم ایمنی و یا بیماری زمینه ای نباشد از بیمار مراقبت کند).
۵ .بیمار ملاقات ممنوع باشد. و تنها مراقب بیمار با وی ملاقات کند .
۶ .بعد از هر بار تماس با بیمار و مکان نگهداری وی، مراقب و یا افراد خانواده، شستشو و بهداشت دست انجام دهند.
۷ .دست ها قبل و بعد از آماده کردن و خوردن غذا و یا هر زمانی که فرد احساس کند که دست های وی آلوده است باید شسته شود. در صورتی که آلودگی دست مشهود نباشد، می توان از هندراب (ضدعفونی کننده بر پایه الکل) استفاده کند.
۷ .جهت جلوگیری از انتشار ترشحات تنفسی، از ماسک طبی استفاده شود.وبه صورت جدی بهداشت تنفسی رعایت شود. به عنوان مثال در زمان سرفه یا عطسه، بینی و دهان خود را با دستمال کاغذی بپوشانند و دستمال پس از استفاده دور انداخته شود .
۸.مراقب نیز بایستی از ماسک طبی استفاده کند؛ به طوری که دهان و بینی به صورت کامل پوشانده شود و در طول استفاده از ماسک به آن دست نزنند .
۹ .استفاده از ملحفه های شخصی و ظروف اختصاصی که بتوان پس از استفاده از آن ها، آنها را با آب و صابون شست، بلامانع است.بهتر است لباس، ملحفه، حوله های حمام و دست روزانه و به طور مرتب با صابون رختشویی و یا در ماشین لباسشویی با آب ۶۰ تا ۹۰ درجه شسته و کاملا خشک شوند.
۱۰ .سطوحی که بیمار با آن ها در تماس است (میز، تخت، مبلمان اتاق و…) بایستی روزانه تمیز و ضدعفونی شود. برای ضد عفونی کردن این وسایل می توان از شوینده های خانگی یا دترژنت، استفاده کرد. سطوح توالت و حمام مورد استفاده بیمار حداقل یک بار در روز شسته و ضد عفونی شود (با هیپوکلیت سدیم نیم درصد معادل ۵۰۰۰pm یا به نسبت یک دهم در آب حل شود).
۱۱ .در زمان تمیز نمودن محیط زندگی بیمار بایستی از دستکش ها و لباس های محافظ و یا پیش بند به منظور جلوگیری از رسیدن ترشحات به بدن استفاده شوند و تا زمانی که سطح آن ها تمیز است می توان از آن ها استفاده کرد. می توان از دستکش یک بار مصرف و یا دستکش خانگی استفاده کرد. دستکش های خانگی بایستی با آب و صابون و یا دترژنت شسته شود. دستکش یک بار مصرف بایستی پس از استفاده دور انداخته شود (قبل از درآوردن دستکش و بعد از استفاده باید دست شسته شود).
۱۲ .زباله های مرتبط با بیمار زباله عفونی در نظر گرفته شده و در سطل درب دار نگهداری و به عنوان زباله عفونی دفع شود. از انواع مواجهه با لوازم آلوده که در ارتباط مستقیم با بیمار هستند اجتناب شود.

 

(معاونت بهداشت- معاونت درمان)

نمایش بیشتر

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

دکمه بازگشت به بالا